パネルディスカッション「ドラッグラグの課題解決に向けて」

参加者

• 下井 辰徳先生（国立がん研究センター中央病院 腫瘍内科 医長 国際開発部門 国際診療室 室長 希少がんセンター）
• 高田 渉氏（日本イーライリリー株式会社 研究開発・メディカルアフェアーズ 統括本部 薬事部門長 エグゼクティブディレクター（現日本イーライリリー株式会社　研究開発・メディカルアフェアーズ統括本部　薬事本部長）、小児がん対策国民会議運営委員）
• 篠原 祐樹氏（シミック株式会社 臨床事業第二本部3部 部長）
• 早川 穣氏（大原薬品工業株式会社 取締役 研究開発本部長）
• 眞島 喜幸氏（RCJ理事長）
• 西舘 澄人氏（RCJ副理事長）
• 馬上 祐子氏（RCJ理事・事務局長、小児がん対策国民会議運営委員）

ディスカッション前

小児がん対策国民会議について説明あり。
小児がんの「新薬がないので、治療開発の推進」「闘病生活における教育環境の向上」の課題解決を目的に活動している団体。

ディスカッション内容

1. 臨床開発において元気がないが、その原因はどこにあると思うか（西舘）

下井

薬剤開発・新薬開発は振興バイオベンチャーに少しずつ移ってきている。アメリカなどは開発しやすい環境は整っている。
日本も海外企業が入ってきやすい環境を作るとともに、医療機関では治験を迅速に行い患者さんのもとに薬を届けられるよう結果を出していく、そのためにも、治験がどこで行われているか情報の一括化・見える化が重要だと感じている。

2. 臨床開発に国が資金を投入する仕組みにはどういったものがあるか（西舘）

早川

医師主導治験が前提。
企業向けにはAMED公募プログラムに応募する場合は、申請書を提出し審査後、助成を受けることになる。また「医療研究開発革新基盤創成事業（CiCLE）」という融資制度や、オーファンドラッグの指定を受ける前提で、臨床試験費用（1テーマ:1年1億円×3年間受けられる）制度もある。

西舘

（対象は）日本法人だけか。

早川

基本は日本に法人があること。海外バイオベンチャー企業が日本法人を作るモチベーションの一つになれば良いと感じる。

3. 小児がんが臨床研究中核病院に入っていないのはなぜか（馬上）

下井

臨床研究中核病院は、臨床研究に力を注いでいる病院が指定されている。
小児がんは小児病院で扱われている実状があり、「患者が多い」ことと「小児がんの研究開発も行っている」ことが一致していないと思われ、その是正が必要と思われる。

4. 医師主導治験が小児がん・希少がんには必要で、そのための人材・資金が必要ではないか（馬上）

下井

サポート体制やノウハウは重要。患者さんが多く集まるところで、ノウハウの蓄積・向上できるようなサポートシステムを社会基盤として作るための国のサポートも必要と思われる。

5. 国立がん研究センターのMASTER KEYプロジェクトでは企業治験や医師主導試験が進んでいるが、もし企業が薬剤提供をしたら、例えば、いろいろな医師がその薬剤を他の薬剤と組み合わせて試験をする等の自由度はあるのか（眞島）

下井

MASTER KEYプロジェクトにおいてはそこまでの自由度はないものの、医師発案で、企業に向けて根拠をもとに、併用の提案をしたり、日本での開発もしくは希少がん患者さんでの開発はどうかと交渉して進めていくことになる。
最近の例として、胆管癌で保険適用となっている薬について、医師の発案から、特定のFGFR異常を有する希少がんの患者さんに癌種横断的に使う治験が進行中。また、類上皮肉腫に対して、濾胞性リンパ腫の薬として販売されているタゼメトスタットを使う医師主導試験など、少ない患者数で企業の中では治験が難しいものを、MASTER KEYプロジェクトのプラットフォームの中で行うことを相談中。

6. 日本で開発が進んでいる薬であっても施設が限られていると物理的に治験に参加することが難しいと思われますが、何か解決策はあるのでしょうか（チャット）

下井

治験の実施体制がある施設・治験が実施できる施設は限られている。
MASRER KEYプロジェクトも国がん中央病院が取りまとめる形で、全国7施設しかない。出来る限り早くデータを集め、保険適用薬として全国の患者さんへ届けたい、と考えている。国でも「治験の在り方」「地元での治験受診」「遠隔診療」など仕組みの検討は進んでいるが、治験が全国どこでも受けられる状況まではほど遠い。現在は治験実施病院へアクセスしてもらうことにとどまっていると思われる。

7. 日本には新薬創出加算制度やその他の加算制度もあるが、それでも海外から薬が入ってこないのはインセンティブに魅力がないのが原因か（西舘）

馬上

小児がんには、インセンティブはあまり使えなかったようだが。

早川

小児がんでは、薬価について10～20％加算される制度や、すでに成人で保険適用になっていれば優先審査の対象になるインセンティブはある。だが結果的に薬の開発につながっていないので、優先審査もインセンティブにはなっていないのでは。

高田

結果的に（日本のインセンティブに魅力がないと）そう結論を出さざるを得ない現状。
アメリカでは小児がんの開発は義務化されており、インセンティブもついている。アメとムチが備わっていることで、企業側は積極的に参加していく。現在の日本の制度では、アメ部分が企業の食指が動かないところでとどまっていると思われる。
薬価は企業側のインセンティブだけでは語れないが、日本では現状として全体で上限がかかる・毎年下がっていくという話を聞くと、企業は限られたリソースをどこに振り分けるかとなる。医薬品開発は世界で展開されるのが常。企業の観点からすると、日本を開発の第一集団に入れるようなインセンティブを新しく検討する必要があると考える。

早川

新薬創出加算制度はオーファンドラッグの開発や未承認薬適用外検討会議で開発要請があったものを開発した場合が対象。さらに企業要件があり、数をこなした企業順にポイントがつくので、結果的にグローバルメーカーがほとんどとなる。開発品数の少ない企業は新薬創出加算制度のメリットを十分感じてきていない。新興バイオ企業も何品も薬が作れるわけではないので今の制度はメリットを感じていないのではないか。

8. 新興バイオ企業の魅力度の点で、日本は韓国や台湾より劣っているそうですが、日本より人口の少ない韓国や台湾で出来ていることが日本では出来ないのでしょうか。日本の行政はもっと危機感をもって他国のやり方も学ぶべきではないでしょうか（チャット）

眞島

例えば海外で50剤がフェーズIIIのトライアルに進んでいるのに、日本では3剤のみなど、すべての薬剤が承認されるわけでないにしろ、その差は患者のデメリットにつながっていないか。
ASCOでは、参加できる治験があれば優先することを推奨している。日本で、治験に参加したい希少がん患者さんも多い中（RCJのアンメットメディカルニーズ調査による）、オールマルチステークホルダーで話し合いができる場が必要ではないか。小児がんの創薬ではヨーロッパにはACCELERATEというマルチステークホルダーが話し合う場がある。希少がんにおいて日本にも必要。

馬上

各位置にいらっしゃる方々と意見交換して、プライオリティを決めて協業していくことに賛成する。
アメリカで成人と小児の薬を同時開発する法律が出来て以降、アメリカでは32剤承認された。日本では6剤しか承認されていない。差が広がっており、危機感を抱いている。
例えばRCJが中心になるなどして、話し合いの場を作りたい。

西舘

このような場は大事だと考える。もっとたくさんの方々と意見交換すれば可能性が広がる。

馬上

日本での医師主導試験のプラットフォームをよくする、外から呼んでくる、という二つの観点で議論すれば何か見つかるのでは。何があれば日本に魅力を感じてくれるのか。

高田

薬事申請をしたあと、規制当局から審査を受ける。法律もあるので難しいかもしれないが、アイデアとして「治験を国際共同で行うので審査を国際共同で行う」「一度申請すれば欧米日同時に承認をする（相互認証協定）」とすれば新興のバイオベンチャーにも魅力に映るのではないか。

眞島

MASRER KEYプロジェクトでもアジアと連携していこうという話がある。「日本で治験し承認された薬はアジアの国々でも同時承認される」などできれば日本市場の魅力向上につながるのではないか。

高田

相互にアジアで承認された薬を日本でも承認とみなす、ということになれば、日本も含めた薬事戦略が出てくるのではないか。

9. 海外で日本への誘致の話をするときに、日本の魅力をどう伝えているか、日本のインセンティブでこういうものがあればいいな、というのがあればお聞きしたい（西舘）

篠原

バイオベンチャーはそもそも日本について知らないケースが多い。どんなインセンティブがあるかも理解されていないのが実情。
最初に聞かれるのが、開発品目で先駆け申請やオーファンドラッグの申請が取れるかといった話であったりする。また、薬価に関しても、どのように薬価がつくのかが認識されていないのでそこから相談に乗っている。
こちらから積極的に日本のインセンティブや制度について発信していく必要があると常々感じている。

10. そもそも日本の薬価制度についてご説明いただければ（眞島）

高田

薬価の専門家ではないのだが、治験を含めた臨床試験の結果をもとに、会社が有用性・利便性などすでに出ている類似薬に対し上乗せメリットなどを説明。その後厚労省で検討され、中医協で薬価が決まる、と理解している。

眞島

欧米で承認販売されている薬価は参照されるのか。
アメリカ以外の欧州などとの薬価の差は？

高田

参照される場合とされない場合がある。状況による。アメリカは自由薬価なので外国薬価調整という制度の対象にはならないと認識している。

下井

私は薬価算定組織という、薬の値段を決める委員をしている。
高田さんの話のとおり、新薬が置き換わるであろう、同じような作用の仕方であったり、使われ方をする既存の薬と同じ値段が最初に考えられ、そこに臨床的プラス部分を加算して新薬として薬価が決まることが多い。この加算部分の価値が、小児での開発であるとか希少疾病で承認されていれば加算等、自動的に決まるものもあれば、臨床試験の質が高くしっかりと検証されたものだと高い加算がついたり、画期的な効果など、積み上げでの加算というのがある。
既存薬とはまったく類似性のない新規の薬は、原価計算方式で、生産・開発コストに応じた値段をつける仕組みもある。そちらでも加算の仕組みはあり、積み上げて最終的な薬価になるが、既存の薬価との整合性をとるためにも、できる限り原価計算方式ではなく、似ているものに合わせていく方法が多く用いられている。
外国価格調整に関しては、アメリカが外れ値のように非常に高い場合があるので、すでに2か国以上で薬が償還されその薬価が参照でき、かつ外れ値にならないというものがあれば、それらとの差分を踏まえつつ、日本は高すぎる・安すぎるという場合は調整する仕組みがある。必ずしもその値段にということではなく、わずかに調整されるというところ。
企業の言い値よりかなり抑えられてしまう構造は元からあり、企業的背景として開発費の回収があるが、小児であれば薬価は成人の2〜3分の1になってしまうので、回収に時間がかかるというハードルがある。

眞島

アメリカは別として、例えばドイツやフランスと比べると、それほど薬価に遜色ないということか。

下井

アメリカと比べればヨーロッパやオーストラリアと薬価は近い。医療保険制度が似ていて、薬価制度が確立していて、日本が参照できる国は決まっている。そういう国と比較した場合、薬価に大きく差が出ない仕組みとなっている。

西舘

市場が拡大すると薬価が下げられる再算定は、海外から見ると理解できない制度ではないか。

下井

社会保障費の抑制の面もあるが、国の考え方としては、医療機関も製薬企業も儲けすぎないという方向にもともと設定されているきらいがあり、薬価の再算定もそのような背景がある。

11. 価格を下げないということが言えないなら費用をかけないしかないが、今後、国内の臨床試験・医師主導治験を増やしたいとするなら、どういったことができるか（西舘）

馬上

申請書類を減らす、書類は日本語での記載必須なのをやめて英語でもOKなど、など申請しやすくすることは可能か。

下井

厚労省やPMDAは出てきた情報を客観的に判断している。治験で、さまざまな薬が先進医療、患者申し出療養、臨床試験という枠組みで適用外薬でも使われてきたなかで、それが承認申請資料としては使えないという実情の一番の大きな理由は、臨床試験の評価体制として、治験はかなり厳格に作られているから。審査する側も、FDAやEMAの審査内容をそのまま鵜呑みにはできず、日本人に対しての安全性や有効性を再検討しなくてはならない。それらの検討を、今は英語の資料でも問題なく審査できる体制ではないだろう。今後、厚労省・PMDAが問題なく審査できる体制が整えばいいだろうとは思う。

12. 医師主導治験と企業治験について、承認申請にもっていくとき同等扱い？差があるのか？（眞島）

下井

医師の立場として言うと、医師主導治験は実施の費用がコストカット可能な仕組みである。医薬品や投与中の医療費などは保険外費用として研究団体が負担するが、治療効果判定のための検査などは保険診療で検査ができる。企業治験であれば検査費用に関しても企業が負担しなければならず、この研究費による負担具合が異なる。そういう部分もある上に、研究支援体制にも費用がかかるため、医師主導治験でかつ自分の病院のなかでプロジェクト遂行についても完結させる支援体制まで含めれば、かなりコストカットできる。研究の本質が外れていない研究計画であれば、規制当局は医師主導だ企業治験だといった実施主体によらず、正当に審査している。医師主導治験でも計画がずさんなものについてはもちろん指摘される。

早川

企業側からのコメントだが、GCPという基準に従って医師主導治験も企業治験も行われる。その基準に従っている限り申請資料として利用できる。申請後、PMDAはプロトコール通りに従って治験が実施されたかどうか監査に入る。医師主導治験の場合は予算の関係から、品質を確保に懸念がある。よって、我々企業が医師のデータを使わせてもらい申請する場合、実施施設で品質確保させてもらうこともある。

13. 患者申出療養制度を使い、まとまった人数の患者を集められた場合、承認につながるような治験につなげていくことはできないのか（西舘）

下井

臨床研究などGCP基準に則らず研究を行っている場合は、医師が判定した効果の基準などに関しても、ある程度出てきたデータを信用してまとめる作業になるので、繰り返し、研究がしっかり行われているか、予定通りしっかり治療効果などの評価が行われているかなどを見直したりチェックする体制が少ない状況で、研究をまとめることになる。それでは規制当局は承認申請の資料として使えず、参考資料にしかできない。ここが臨床試験、患者申出療養や先進医療の限界といえる。しっかりしたクオリティで治験を組むことと比較した場合、患者申出療養制度はいろいろな書類や他所との折衷も必要になるので、承認申請に使いにくいうえ、手間のかかる制度といった側面がある。

14. 最後にメッセージを（眞島）

高田

難しい問題が複雑に絡んでいるが、皆さんの五年後十年後を占う分岐点にいると思っているので、できる限り皆さんと声を一つにし、同じ方向に向けて活動したい。

篠原

私も同じように思っている。日本の市場の魅力等を含めて向上させる取り組みを業界や政府含めて実施していく、その上で患者団体・アカデミア・企業が一体となって、海外のバイオベンチャーに国内での開発を誘致していくことが必要だと考える。今後、皆さんと一緒に活動できる場を設定していく必要性を感じている。

下井

臨床の現場の医師として、希少がんの方へ医療を届けること・診療を行うことは社会貢献として必須。今日の論点で、細かいポイントあって進んでいない部分があり、日本全体のあるべき姿を考え、どういう形であれば解決するかを細分化してそれぞれに対しての方向性を打ち出す必要がある。みんなで協働して、同じ声をあげる重要性を感じた。

早川

みんなと一緒になって声をあげていく、それも一回でなく答えが出るまであげ続けることが大切だと感じた。

馬上

今日はエキスパートの先生方とお話しできてよかった。一緒にやっていっていただけるという力強いお言葉をいただいた。私どもは必ず一緒にやっていきたい。

西舘

いろいろな意見を聞けて勉強になった。昨日の下打ち合わせの時にすでに盛り上がってしまい、今日は視聴の皆さんに熱さが届かなかったかもしれない。継続してドラッグラグの問題に取り組んでいきたいと思っている。